"Izogibati se je treba tistih, ki ustvarjajo "avtorske metode"": intervju s psihiatrom Alexandrom Chomskim
Miscellanea / / September 13, 2022
O težko ozdravljivih primerih, poklicni deformaciji in samopreverjanju duševnega zdravja.
Alexander Chomsky na leto obišče 1500–1700 ljudi z različnimi duševnimi težavami. Opaža, da se je v zadnjem času povečalo število mladoletnih bolnikov. Enkrat je na primer moral zdraviti 7-letnega dečka zaradi anoreksije.
Ljudje so na splošno postali bolj anksiozni, a so hkrati začeli bolje skrbeti za svoje duševno zdravje. Aleksandra smo vprašali, kaj so razlogi za takšne spremembe. Pogovarjali smo se tudi o diagnozah prehodov za pešce, animejih in simptomih googlanja.
Alexander Chomsky
Psihiater, vodja oddelka za psihiatrijo na kliniki Inštituta za človeške možgane Ruske akademije znanosti, član Ruskega društva psihiatrov in Evropskega združenja psihiatrov.
O psihiatriji
- Takoj potegnemo črto: kakšna je razlika med psihiatri, psihoterapevti, psihoanalitiki in psihologi?
- Pojdimo po vrsti. Psiholog ne zdravnik. Njegove funkcije lahko vključujejo psihokorekcije, ki se dosežejo s pogovorom, razjasnitvijo problemov in iskanjem rešitev. Vendar ne predpisuje zdravljenja in ne predpisuje zdravil.
Psihoterapevt je specialist, ki deluje s pomočjo enega ali več psihoterapevtskih pristopov: psihoanalitičnega (zato - psihoanalitik), kognitivne, pripoved in tako naprej. Izvaja individualno in skupinsko svetovanje. Zdravil pa tudi ne more predpisovati.
Hkrati je psihoterapevt lahko zdravnik ali pa tudi ne. Stranka zanj ni pacient, temveč kupec, ki z njim nastopa relativno enakopravno. Njihovo delo temelji na določenem zavezništvu.
Ampak psihiater je vedno zdravnik. Dobil je medicinsko izobrazbo in ve, iz česa je sestavljen človek - iz celice do kosti. In v svojem pristopu uporablja tako psihoterapevtske kot psihofarmakološke in nezdravilne metode za izboljšanje duševnega stanja.
Hkrati je njegovo delo strogo regulirano: obstaja pravoZakon Ruske federacije z dne 2. julija 1992 št. št. 3185-1 "O psihiatrični oskrbi in jamstvih pravic državljanov pri njenem zagotavljanju" "O psihiatrični oskrbi in zagotavljanju pravic državljanov pri njenem zagotavljanju." Vključuje na primer 29. člen, ki opisuje primere neprostovoljne hospitalizacije. Glavni motiv pri tem je bolnikovo stanje, ki je lahko nevarno zase ali za druge.
Sploh pa je psihiater najbolj trd. Lahko te odpelje v bolnišnico, tudi ko misliš, da to ni potrebno.
- In h komu je bolje iti najprej - k psihoterapevtu ali psihiatru?
- Bolje - psihiater. Če reče, da vaša težava ni zdravstvena, vas bo usmeril naprej – na psiholog ali psihoterapevt.
- Kaj je najtežje v poklicu psihiatra?
- Mislim, da je za ruskega psihiatra najtežje ne izgoreti. Pa tudi ohraniti človeški odnos do bolnikov in željo po izboljšanju njihove strokovnosti.
Žal zdravstveni sistem danes ne spodbuja ustrezno samostojnega razvoja in strokovnega razvoja strokovnjakov, ki delajo na tem področju.
Zgodbe, kot je "Psihiater v HDPEPsihonevrološki dispanzer. niti pogledal me ni. Predpisal je starodavno zdravilo in ga izdal« – to je bolj pravilo kot izjema.
Sistem je zasnovan tako, da ljudje ob delu v ambulanti prejemajo enako plača za enako obremenitev, ne glede na to, ali izpopolnjujejo svojo strokovno raven ali ne. Zato mnogi uberejo pot najmanjšega odpora.
Obstaja pa še ena težava. Recimo, da je oseba izboljšala svoje kvalifikacije, ugotovila, da ni več mogoče zdraviti tako, kot je prej. A nima možnosti, da bi karkoli spremenil. Sistem mu ne daje novih orodij.
- Zdi se, da lahko tudi duševna motnja psihiatra postane problem. Ali je v tem primeru etično nadaljevati prakso?
— Vsekakor. Ali je etično kirurg, zbolel za rakom, a ostal sposoben, še naprej operiral bolnike? Na nogah je. V rokah drži skalpel. S tem se ukvarja že 20 let. Preden je šel k bolniku, je bil 6 let na inštitutu, leto dni na pripravništvu in 2 leti na specializaciji. Če je tudi kandidat znanosti, potem ima za seboj 3 leta podiplomskega študija. Zabušava že vse življenje. In potem mu odkrijejo raka, in kaj - ne morete več operirati?
Da, vendar se zdi, da je malo drugače. Težko je to metaforo premakniti na mentalno področje.
- Zdi se ti prav. Obstajajo poklici, za katere velja obvezen psihiatrični pregled. Na primer, višinskega plezalca, ko se prijavi za službo, občasno pregleda psihiater glede njegove ustreznosti.
Takšen pregled opravijo tudi zdravniki, tudi psihiatri. In v akutni fazi neke vrste duševne bolezni jim bolnika nikoli ne bodo dovolili. Če pa je zdravnik na primer pil tečaj antidepresivi z depresijo in ste šli v remisijo, potem se lahko vrnete k praksi.
Ste opazili poklicno deformacijo? Ali ste pogojno komunicirali z osebo in posumili, da ima duševno bolezen?
- To je zelo težko vprašanje. Prvič, nimam želje po tem. Še posebej zastonj.
Drugič, menim, da je diagnoza "na prehodu za pešce" napačna praksa. Če to počne drug specialist, potem je najverjetneje nekvalificiran in ne razume, kaj sta psihiatrični pregled in kvalitativni zaključek. Brez tega je nemogoče postaviti diagnozo.
Na drugi strani pa so življenjske izkušnje. Že vrsto let sem v stiku z nezdravi ljudje. Tri četrtine tistih, ki odprejo vrata moje pisarne, je prišlo, ker »nekaj ni v redu«. In seveda mi pridobljeno znanje in izkušnje pri soočanju z njimi dajejo možnost, da posumim na določene težave pri drugih. Ampak to je moja intimna izkušnja.
Nikoli ne bom šel do človeka in mu rekel: "Poslušaj, vidim, da imaš težavo, rešimo jo." Obstaja tudi etika.
Na primer, dermatolog gleda obraze drugih in popolnoma razume: tukaj so akne in tukaj je začetek melanoma. In na plaži se verjetno na splošno zabava. A to ne pomeni, da teka naokoli s svojimi vizitkami in jih razdeljuje.
Vaše vprašanje je zelo priljubljeno. Izhaja iz skupnega strahu: "Med nami so ljudje, ki vsakogar vidijo." In to je zelo neprijetno.
Vendar vas bom pomiril: ni orodja, ki bi vam omogočilo natančno diagnozo brez celovitega pregleda primera.
- Hvala! Vprašanje je: kako ste prišli na psihiatrijo? Je obstajala kakšna osebna zgodba?
»Na začetku sem želel biti kirurg. Toda v tretjem letniku sem ugotovil, da je dolgočasno. Tipična opravila. Vse življenje stojiš za mizo in brez operacijske sobe ne moreš uresničiti svojih sposobnosti. Potrebujete dobro opremo. Ne morete reči, da ste božji kirurg, ko delate na opremi iz sedemdesetih let.
Ko sem to spoznal, sem začel študirati psihotropne droge, psihopatologija in spoznal: "To je prekleto zanimivo!" Gre za osebo. O kakovosti življenja. O resničnih načinih vplivanja na duševno stanje. In potem je šlo in šlo, bilo je zanič... In zdaj - že 17 let delam kot psihiater.
Se je v tem času kaj spremenilo? So se ljudje bolj ozaveščali, jih je postalo manj strah pred psihiatri?
Ja, veliko se je zgodilo v tem kratkem času. Ljudje vedo več o duševni patologiji. Pojavile so se storitve psihološkega in psihoterapevtskega svetovanja. Vse, kar je povezano s predpono "nor", je tako rekoč prenehalo biti stigma.
Ljudje so postali bolj zaskrbljen in začeli bolj skrbeti za kakovost svojega življenja. Ne odmikajo več: "Da, že leta nisem spal." Skrbi jih. Razumejo, da nespečnost zmanjšuje njihovo produktivnost.
Splošno počutje se je nekoliko povečalo. Ljudje so začeli misliti, da lahko njihov družinski proračun porabijo za tako neočitne stvari, kot je duševno zdravje.
O pacientih
Kdo pride največkrat k vam? S kakšnimi diagnozami?
— V zadnjem času prihaja veliko mladih pacientov: dekleta 12–18 let v anksiozno-depresivnih stanjih, z nastopi brutalnih duševnih motenj, samopoškodb, motenj hranjenja, panike napadi, izkušnje ustrahovanje, nespečnost, motnje mišljenja.
Če pogledamo evidenco zadnjih 10 let, opazimo, da je takšnih bolnikov precej več. Morda je to posledica dejstva, da se svet hitro spreminja – v mnogih vidikih, ki nam niti niso očitni.
Najbolj ranljive kategorije ljudi so žrtve napredka ali žrtve sprememb.
Družbena vloga jim bodisi ni določena bodisi jim ne ustreza. Na primer pri vprašanjih spolne identitete.
Na rast duševnih obolenj pri mladih vpliva tudi nefleksibilnost socialnega okolja, problemi »očetov in sinov« – globoko nerazumevanje otroka s strani staršev. Karkoli že pravijo, anime nima nič s tem.
Da, spomnim se, da ste na eni izmed konferenc govorili o 7-letnem dečku, ki trpi za anoreksijo. Kako se je končala ta zgodba?
Fant je zdaj v remisiji. Kaj se bo zgodilo potem, je težko oceniti. Ni dima brez ognja. Če otrok v zgodnjem otroštvu opisuje tako brutalno psihopatologijo, imejte žep širše - več jagod bo.
- Ali lahko ta primer imenujemo najbolj nepozaben v vaši praksi?
»Vseh bolnikov se seveda ne moreš spomniti. Vsak od mojih kolegov in jaz gostimo 1500–1700 ljudi na leto. Pred kratkim sem na enem od delovnih sestankov svojim kolegom zastavil naslednje vprašanje: »Kateri primer iz vaše prakse vam je najbolj ostal v spominu? Je bil to vaš terapevtski uspeh ali neuspeh? Kaj mislite, kako so odgovorili?
Mislim, da so neuspehi bolj nepozabni.
- Da. Kolegi so se spomnili najstrašnejših primerov, ko je človek lahko le skomignil z rameni. To se zgodi. Nismo bogovi. Če pacient pride že globoko preoblikovan zaradi svoje bolezni, če pride do nepopravljivih sprememb na ravni organov, kaj lahko storimo? Skoraj nič.
- Je bilo tako, da bolniku ni bilo mogoče postaviti diagnoze, čeprav je bilo jasno, da se slabo počuti? Kaj ste storili v takih primerih?
- Seveda. V takih situacijah lahko postavim predhodno diagnozo - sindrom. Na primer, če razumem, da ima bolnik depresija, vendar mu trenutno ne morem dati niti ponavljajoče se depresivne motnje niti hude depresivne motnje. In ne želim prenašati neke vrste nejasne diagnoze, kot je anksiozno-depresivna motnja.
Ta diagnoza je smeti, lahko vključuje karkoli.
Po tem bom šel na posvet k zdravnikom, kjer bom opisal primer tega bolnika. Skupaj bomo oblikovali anketni načrt. Na primer, bomo imenovali MRI možganov, eksperimentalni psihološki pregled, elektroencefalografijo. Morda bomo vključili strokovnjake z drugih področij.
Na primer, če ima bolnik motnje gibanja, jih lahko ima Parkinsonova bolezen. Če želite to narediti, se boste morali posvetovati z nevrologom, da bo lahko pomagal preveriti to diagnozo. Torej ves svet - rodi.
Če psihiater nečesa ne zna, to še ne pomeni, da ni usposobljen. Ni usposobljen, če noče razumeti situacije in sprejeti najpreprostejše odločitve, raztezati diagnostičnega naslova glede na bolnikovo stanje.
Ob tem pa ne pozabite, da imamo možnost postaviti več diagnoz. Če vidim, da se bolnikovo stanje ujema z motnjo hranjenja, kot je anoreksija nervoza, in vključuje panično motnjo, priskrbim oboje.
— Kako pogosto zbirate tak konzilij zdravnikov?
»Zberemo ga lahko skoraj kadar koli. Vse je omejeno le z urnikom dela. Toda resnična potreba se ne pojavi prav pogosto.
»Pravijo, da sta genij in norost dve skrajnosti istega bistva. Kaj mislis o tem? Kaj je po vašem mnenju genij?
- Medicina s takimi izrazi ne operira. To so socialno-filozofske kategorije. Posredno je jasno, da pod genij, z norostjo pa mislimo na lastnosti, ki niso povprečje populacije. Ampak zdravnik nima nič s tem.
Zdravnik začne biti zdravnik, ko pacient sedi pred njim in reče: »Doktor, tako sem sijajen. Naredi nekaj glede tega." Če pacient ni bolan in ne gre na terapijo, ga ne bomo zdravili – niti iz genialnosti, niti iz norosti.
— Se pravi, da so geniji in norci samo nevro-atipični ljudje?
- Da. Oseba, ki je briljantna, nora ali nadarjena, je le skupek lastnosti. Ampak zaradi tega ne zboli.
O diagnozah
- Katere bolezni je najlažje in najtežje zdraviti, če jih je mogoče na ta način ločiti?
- Te definicije ni. Ni odvisno od bolezni. Pogosto drugi dejavniki vplivajo na okrevanje. Navedel bom dva primera.
Lahka torbica. Bolnik:
- poišče psihiatrično pomoč pravočasno, s pojavom prvih simptomov;
- pride do strokovnjaka, ki resnično poskuša razumeti njegovo situacijo;
- prejema pravilno zdravljenje;
- upošteva priporočila zdravnika in vzdrži potrebno obdobje zdravljenja z zdravili;
- je občutljiv na terapijo.
Tak bolnik gre v klinično remisijo - od šest mesecev do enega leta. Terapija je preklicana, on pa ne izgine iz vidnega polja psihiatra.
Težaven primer. Bolnik:
- obrne, ko je situacija že v teku - včasih jih je več samomori, je izgorel in nima sredstev niti za upoštevanje zdravnikovih priporočil;
- pride do nekvalificiranega strokovnjaka;
- prejema nepravilno predpisano terapijo;
- ne upošteva priporočil zdravnika;
- je odporen na terapijo.
Če opazimo, da se med prehodom dveh tečajev bolnikovo stanje ne izboljša niti za četrtino resnosti, potem smo prisiljeni sklepati, da gre za farmakološko odporen primer. Potem morate uporabiti režime, ki so primerni za bolnike z odpornostjo na zdravila.
- Nam lahko poveste, katere so najbolj značilne duševne motnje, ki se glede na starost odkrivajo v različnih obdobjih?
Najpogosteje, do 10 let, se bolnikom diagnosticirajo težave, povezane z nevrorazvojnimi motnjami, boleznimi avtističnega spektra, ADHD, epilepsija, nevrotične motnje.
Po 10 letih - sindromi hiperaktivnosti, tiki, težave, povezane z nezmožnostjo uresničevanja fizioloških funkcij - enureza, enkopreza. Poleg tega se v tej starosti začnejo razvijati afektivne motnje, kot so otroška depresija in motnje hranjenja.
Toda do 20. leta se pojavi shizofrenija - kraljica polja. To je zanjo najbolj ugodna starost. Razcvet je tudi depresije, shizotipskih in bipolarnih afektivnih motenj.
In potem je tu še široka psihopatologija srednjih let: motnje, povezane s snovmi, velike depresivne motnje, poslabšanja shizofrenija in druge države.
Psihiatrija pozne starosti je že involucijski proces, kjer vidimo v bistvu prvence demence, Parkinsonove bolezni, Alzheimerjeve itd.
- Ali drži, da lahko duševne bolezni delimo na endogene - zaradi narave, genov, in eksogene - pridobljene kot posledica nekih življenjskih okoliščin? Kako ločiti enega od drugega?
- Delitev bolezni na endogene in eksogene je zelo priročna v izobraževalnem procesu. Življenje je polno mešanic. Sovjetski psihiatri so na primer izpostavili endoreaktivne vrste odziva - primere, ko zunanji, eksogeni dejavnik deluje kot provokator, nato pa se vse razvije po endogenem tipu. Izkazalo se je, da bolnik ne bi zbolel, če okolje ne bi dalo razloga.
Toda pogosteje psihiatri nimajo stroge definicije endogenih in eksogenih bolezni. Vedno delamo z materialom naročnika. In prav on, njegove reakcije na zunanje dražljaje določajo klinično sliko bolezni.
Torej, nekdo, ki se je vrnil iz vojne, hodi na parade in sije z medaljami, drugi pa, soočen s posttravmatsko stresno motnjo, postane zagrizen pijanec.
In v tem smislu je najlažje govoriti o biopsihosocialni paradigmi. Vključuje vzroke za nastanek duševne motnje ter biološke, socialne in psihološke dejavnike.
Značilnosti metabolizma monoaminov v centralnem živčnem sistemu so torej biološki dejavnik. AMPAK narcizem - psihološka lastnost.
In če vzamemo na primer zapornika koncentracijskega taborišča, potem ima svojo psihopatologijo. Tako biološko kot psihično bi lahko bil povsem tipičen človek, a je po sedmih letih težkega dela seveda zbolel. Kje je endogenost, kje je eksogenost - pojdite ugotoviti.
— Ali je res, da se duševno stanje in kognitivne funkcije ljudi, ki so preboleli COVID‑19, spremenijo? Kako natančno?
- Za del tistih, ki so preboleli to nalezljivo bolezen, drži. To vpliva predvsem na kognitivne sposobnosti: količina RAM-a se zmanjša, pozornost in vztrajnost trpita. Toda po našem opažanju so to reverzibilni procesi. Pogosto potrebujete le čas oziroma pravočasno predpisano terapijo.
Pomembno, to covid, kot vsak virus, je samo neugoden dejavnik okolja. Lahko postane provokativen, če ima oseba že oblikovano določeno podlago za razvoj določenih bolezni.
Praktični nasveti psihiatra
— Kako izbrati dobrega strokovnjaka? Po regalijah, po ocenah?
- Ne vem. Zdaj lahko vsak napiše, da je super-duper specialist, član osebja z več zvezdicami neke klinike, ki jo je ustvaril avtorska tehnika… Mimogrede, tiste, ki ustvarjajo »avtorske metode«, je bolje kar zaobiti. Opis specialista ni pokazatelj.
Zanimiv pojav je tudi povratna informacija v psihiatriji. Na internetu, na primer, obstajajo strani, kjer ljudje opisujejo svoje vtise o obiskih zdravnikov. Toda niti njihovi ustvarjalci niti njihovi uporabniki pogosto ne razumejo, da so ustrezno usposobljeni psihiatra na urgenci, ki ureja prisilne hospitalizacije, ne bo imajo pet zvezdic.
Pacienti enkrat pridejo v stik z njim, nato pa ga vidijo kot avtorja vseh težav. In mu pusti negativne ocene.
S tem se lahko sooči tudi zdravnik, ki dela v bolnišnici in vestno opravlja svoje delo. Ljudje mu puščajo jezne komentarje, ker se na primer ne strinjajo z diagnozo shizofrenija in ga imajo za osebno žalitev. Ali če se odločijo, da so tipični nevroleptiki, ki so jim prikazani, "stari" in zagotovo potrebujejo "novo", 3. generacijo. Pomeni kaj? Zdravnik je slab.
Takšne ocene je zelo težko uporabljati. Verjetno je danes ustno posredovanje z vso svojo subjektivnostjo najbolj zanesljivo orodje. Če iščete zdravnika, lahko o tem povprašate svoje prijatelje – kdo in kje je prejel pomoč.
Kakšen zdravnik je pred vami, boste najlažje razumeli na sami recepciji. Če išče pomoč, vzpostavi normalen stik z vami, ne vleče odeje nase in se počutite udobno, je to dober znak.
Ali je mogoče samostojno opraviti pregled duševnega zdravja? Kako narediti?
- Eno preprosto merilo: če opazite, da vaša mentalna sfera zmanjšuje kakovost vašega življenja, se obrnite na strokovnjaka. Nikomur ni v interesu postavljati diagnoze levo in desno. Zdravniku bo lažje opraviti začetni sestanek, reči: "Naredite telesno vzgojo" in dati najbolj splošna priporočila, če se v tej situaciji ni treba vmešavati. Nikogar ne zanima zdravljenje zdravih ljudi.
Poleg tega tam samovprašalniki, ki lahko odgovori le na eno preprosto vprašanje: “Ali je čas, da poiščem strokovno kvalificirano pomoč?” Diagnosticiranje in predpisovanje zdravljenja z njihovo pomočjo ne bo delovalo.
- Ali jih lahko priporočite nekaj?
- Lestvica depresija in obseg anksioznost Beck. Ampak tega pravzaprav ne želim promovirati.
Zakaj si ljudje ne postavijo diagnoze sami?
- Da. Nikoli ne googlajte svojih simptomov.
Preberite tudi🧐
- "Zdravniške plače tečejo po žilah babic": intervju z nevrologom Nikito Žukovom
- "Posebni smo bili že dolgo preden smo bili potomci opic": intervju z nevroznanstvenikom Nikolajem Kukuškinom
- "Težko je jesti zavestno, ko se nam nenehno podtika pornografija s hrano": intervju s psihologinjo Svetlano Bronnikovo